LAPAROSKOPİ VE HİSTEROSKOPİ (Rahim filmi)

[GurbetGuzeli]

LAPAROSKOPİ VE HİSTEROSKOPİ (Rahim filmi)






Tanım ve endikasyonlar
Kadınlarda endoskopik uygulamalar laparoskopi ve histeroskopi olarak ikiye ayrılır. Laparoskopi karın içinin bir endoskop ile gözlenmesi işlemidir. Laparoskopi önceleri sadece tanısal bir araç iken bugün neredeyse jinekolojik operasyonların tamamı laparoskopi ile yapılabilir hale gelmiştir. Histeroskopi ise rahim için endoskopik olarak gözlenmesine verilen isimdir. Histeroskopi ile de bugün eskiden karın açılmasını gerektiren rahim anormallikleri kolaylıkla tedavi edilebilmektedir.

Kimler uygun?
Genel durumu operasyona elverişli olan herkeste endoskopi yapılabilir. Ağır solunum veya kalp problemleri olanlarda işlem sırasında baş aşağı posizyon kullanıldığından endoskopi tercih edilmeyebilir. Çok büyük ve çok sayıda myomu olan kadınlar, yumurtalık kanseri olan kadınlarda açık ameliyat tercih edilmelidir. Rahim ağzı ve endometrium kanseri olan kadınlarda ise kanser endoskopisi yapan deneyimli bir cerrah olmadıkça açık ameliyat tercih edilmelidir.

Avantajları nedir?
Laparoskopi ve histeroskopi ile artık karın açılarak yapılan ameliyatların çoğu yapılabilmektedir. Endoskopinin avantajları cilt üzerindeki kesilerin çok daha küçük olmasından kaynaklanır. İçeride yapılan operasyonun boyutu açık cerrahi ile aynıdır. Hasta daha az ağrı hisseder, hastanede daha kısa süre kalır, ve işine daha erken döner.

Komplikasyonlar
Laparoskopinin komplikasyonları: Laparoskopi bir cerrahi girişimdir ve her cerrahi girişimde olduğu gibi komplikasyonları vardır. Laparoskopinin komplikasyonları özellikle deneyimsiz ellerde daha fazla görülür. Komplikasyonlar teleskopun ve diğer cerrahi aletlerin yerleştirilmesi için kullanılan trokarların karın içine sokulması veya yapılan cerrahi müdahale sırasında olmaktadır. Teleskopun ve trokarların karın içine sokulması sırasında büyük damar ve daha önce karın ameliyatı geçirmiş olan kadınlarda barsak yaralanmaları olabilir. Cerrahi müdahale esansında ise barsak, mesane, üreter ve damar yaralanmaları görülebilir. Bu komplikasyonların bir kısmının tedavisinde karın açılarak müdahale yapmak gerekebilir. Laparoskopinin bir diğer komplikasyonu ise planlanan ameliyatın teknik imkânsızlıklar nedeni ile yapılamaması ve açık ameliyata dönülmesidir. Bu genelde aynı seansta yapılır. Daha önceden öngörülmediği halde kanser çıkan olgularda ise hastanın uyandırılması ve yapılacak daha geniş çaplı ve genellikle rahim ve yumurtalıkların alınmasını gerektirecek bir ameliyat için onay alınması gerekebilir.




Histeroskopinin komplikasyonları: Bunlar genellikle rahim ağzının genişletilmesi sırasında yırtılması veya rahimin delinmesi şeklinde karşımıza çıkar. Rahim delindiği durumlarda işleme o aşamada son vermek ve başka bir seansta işlemi tekrarlamak gerekir. İşlem sırasında da rahim delinebilir ve kanama ve işlem için elektrik enerjisi kullanılıyorsa bardak yaralanmaları olabilir. Mesane ve üreter yaralanmaları ise çok daha nadir olarak görülmektedir.

LAPAROSKOPİK UYGULAMALAR
Laparoskopik uygulamalar tanısal ve tedavi edici veya cerrahi laparoskopik uygulamalar olmak üzere ikiye ayrılır.

Tanısal laparoskopi
Günümüzde tanısal laparoskopi eski değerini kaybetmiş ve giderek daha az yapılan bir uygulama haline gelmiştir. Tanım olarak öyküsünde ve muayenesinde herhangi bir anormallik olmayan bir kadına kısırlığın nedenini ortaya koymak amacıyla yapılan laparoskopidir. Öyküsünde sonrdan başlayan şiddetli adet ağrıları, ilişki sırasında ağrı, pelvik cerrahi (kist veya myom alınması, dış gebelik çıkarılması gibi), cinsel yolla bulaşan enfeksiyon (bel soğukluğu, klamidya, pelvik infalmatuvar hastalık gibi), rahim içi araç kullanımı olmayan bir kadında muayene ve ultrason bulguları ve rahim filmi (HSG) de normal ise laparoskopi yapıldığında görülebilecek kayda değer herhangi bir hastalık olmayacaktır. Böyle bir durumda laparoskopide hafif endometriosis, hafif yapışıklıklar, veya tüplerde tıkanıklık görülme olasılığı vardır. Tahim filminde tüpleri açık olan bir kadında laparoskopide tüplerin tıkalı görülmesi çok nadirdir ve genllikle işlem sırasında tüplerde olan bir kasılma (spazm) nedeniyle olur. Hafif yapışıklıklar ve hafif endometriosisin ne derecede kısırlık nedeni olduğu ve tedavinin ne derecede faydalı olduğu tartışmalıdır. Bu bulguların görüldüğü olgularda tedavi nedeni açıklananmamış kısırılıktaki gibidir. Tanısal laparoskopi kapsamından değerlendirilebilecek diğer bir girişim ise hidrolaparoskopidir. Burada genel anestezi kullanılmaz. Vajenin üstünden ine bir iğne yardımı ile karın boşluğuna girildikten sonra su verilerek tüpler, yumurtalıklar ve pelvis peritonu (karın içi zarı) değerlendirilir. Tanısal laparoskopi bağlamında bakıldığında vereceği hidrolaparoskopi ile elde edilebilecek bilgiler çifte olan yaklaşımı değiştirmeyeceğinden yapılma endikasyonu çok tartışmalıdır.

Cerrahi laparoskopi
Muayene ve görüntüleme teknikleri ile saptanan bir hastalığın tedavisi veya hastalıklı organın alınmasına yönelik olarak yapılan laparoskopik uygulamalardır.



Gebe kalabilirliği artırmak amacı ile yapılan laparoskopik uygulamalar

Adezyolizis, salpingostmi, ve fimbrioplasti: Daha önceden geçirilmiş enfeksiyonlar veya pelvik cerrahi genellikle tüp ve yumurtalığın ilişkisini bozan yapışıklıklara yol açar. Yapışıklıkların ince ve teknik olarak açılabilecek durumda olmaları durumunda adezyolizis adı verilen laparoskopik yapışıklık açma işleminden fayda görülebilir. Tüp ve yumurtalıklar arasındaki normal anatomik ilişkinin tekrar sağlanmasından sonra kadının yaşı ve ek kısırlık faktörlerinin olup olmamasına bağlı olarak %30-60 arasında gebelik oranları bildirilmiştir. Yapışıklıkların çok yoğun olduğu durumlarda açılma işlemini takiben tekrar yapışma olasılığı yüksek olduğundan gebelik oranları düşüktür. Laparoskopi sırasında kapalı olan tüplerin de açılma olasılığı vardır. Özellikle karın boşluğuna açılan kısmından tıkalı olan tüpler (hidrosalpinks) salpingostomi adı verilen bir işlem ile açılabilir. Tüpün iç tabakasının hasar durumuna, tüpün çeperinin kalınlığına ve çevre yapışıklıkların varlığına göre tekrar kapanma oranları %30-100 arasında ve gebelik oranları da %10-70 arasında değişir. Tüplerin açılmasının olanaksız olduğu durumlarda ise daha sonraki tüp bebek uygulamasına hazırlık olarak tüpler alınmalıdır. Tıkalı tüplerin yerinde bırakılması tüp bebek uygulamasındaki gebelik oranlarını olumsuz olarak etkilemektedir.

Laparoskopik endometriosis cerrahisi
Laparoskopinin en sık kullanıldığı hastalıklardan biri endometriosistir. Endometriosis hastalığı rahim içini döşeyen hücrelerin rahim dışında yerleşmesi ve üremesi ile ortaya çıkar. Hastalık en sık olarak periton adı verilen karın zarı ve yumurtalıkları tutar. Ayrıca rahim ve kalın barsak arasındaki bölgeye yerleşerek ağrılı lezyonlara neden olur. İleri safhalarında rahim, tüpler, yumurtalıklar, ve barsakları birbirine yapıştırarak ağrı, kısırlık, ve kitle semptomlarına yol açar. Hastalığın erken evresinde karın zarı üzerine barut yanığı tarzında lezyonlar vardır. Bu lezyonlar laparoskopi sırasında yakılarak veya lazer ile buharlaştırılarak giderilebilir.

Daha ileri safhalarda yumurtalıklar içinde endometrioma adı verilen kistik yapılar oluşur. Endometriosis kistlerinin laparoskopik olarak alınması ile kısır çiftlerdeki gebelik şansı artmaktadır. Laparoskopinin yumurtalık kapasitesine zarar vermeyecek şekilde dikkatli yapılması çok önemlidir. Endometrioma kist kapsülünün soyulması sırasında normal yumurtalık dokusunun zarar göremesi ve yumurtalık kapasitesinde azalma olma olasılığı vardır. Endometriosisin hem kendisi hem de yapılan müdahale kaçınılmaz olarak yumurtalık rezervinde azalmaya neden olabilir. Bu nedenle son yıllarda özellikle kistleri tekrarlayan kadınlarda tekrar cerrahiden ziyade çocuk isterği varsa tüp bebek yapılması tercih edilmektedir. Yakınma ağrı ise tekrar cerrahiden başka şans genellikle yoktur. Laparoskopik endometriosis cerrahisini takiben gebe kalamayan çiftlerin yaklaşık %50 sinde 6 ay içinde kendiliğinden gebelik oluşur. Kendiliğinden gebe kalamayanlarda ise 1 yıl bekledikten sonra tüp bebek yapılması gerekir.

Derin endometriosis adı verilen ve rahim ve barsak arasındaki bölgeyi tutan endometriosis lezyonlarının laparoskopik olarak çıkarılması mümkündür. Bu lezyonların alınması ile ağrı genellikle giderilir. İleri evre endometriosis cerrahisi uzun süren ve deneyimli bir cerrahın varlığı gerektiren bir tedavidir. Endometriosisin tekrarlama riski olan bir hastalık olduğu unutulmamalıdır. Kadınların özellikle menopoz öncesi yaşamlarında %50 tekrarlama riski vardır. Bu nedenle çocuk isteyen kadınlarda tüm endometriosis lezyonlarının temizlendiği bir operasyonu takiben 6 ay içinde gebelik olmamışsa tüp bebek yapılmasını öneriyoruz. Aşılama tedavileri genellikle düşük gebelik oranı ile seyrettiğinden önerilmemektedir.

Laparoskopik kist cerrahisi

Laparoskopi ile en sık olarak müdahale edilen kistlerin başında endometriomalar gelmekle birlikte devamlılık gösteren ve gerilemeyen basit kistler ve dermoid kistlerde de laparoskopik girişim gerekebilir. Endometrimolar endometriosis bölümünde anlatılmıştır. Bu bölümde dermoid kistler ve diğer kistler üzerinde durulacaktır



Dermoid kistler: Dermoid kistler vücudun tüm dokularından parçalar içeren kistlerdir. Bunların içinde yağ, kıl, diş, sinir ve kas dokusu bulunabilir. Genellikle doğumdan önce bu hücrelerin yumurtalık içinde sıkışması sonucunda oluşurlar. Hangi nedenden dolayı büyüdükleri bilinmemektedir. Dermoid kistler en çok torsiyon adı verilen bir komplikasyona sebebiyet verirler. Torsiyon yumurtalığın komşuluğundaki tüp ile beraber kendi ekseni etrafında dönmesi ve bunun sonucunda da kanlanmasının bozulmasıdır. Zamanında laparoskopik olarak müdahale edilmediği takdirde yumurtalık ve tüpte nekroz olur ve alınmaları gerekir. Dermoid kistler özellikle 3-4 cm çapına ulaştıktan sonra alınmaları gerekir. Laparoskopik olarak çıkarılmaları oldukça kolaydır. Kadınların %15 inde her iki yumurtalıkta da dermoid kist olabileceğinden sağlam gibi görünen yumurtalığın da dikkatli bir şekilde incelenmesi gerekir. Dermoid kistlerin %1 olasılıkla kötü huylu olma olasılıkları vardır. Kötü huylu olanların içinde immatür sinir dokuları bulunur.



Paraovarian kistler: Yumurtalığın komşuluğunda doğumsal artıklardan gelişen kistlerdir. Nadiren kötü huylu olma potansiyeli taşırlar. Büyük boyutlara ulaştıklarında alınmaları gerekir. Laparoskopik olarak çıkarılmaları kolaydır.

Kistadenomlar: Yumurtalık içinde gelişen ve kötü huylu olma potansiyeli taşıyan tümörlerdir. Ultrasonda sıvı ve katı yapıların beraber izlenmesi ile şüphelenilir ve kesin tanı kistin çıkarılması ile konur. Seröz ve müsinöz kistadenomlar en sık görülenleridir. Laparoskopik olarak çıkarılmaları kolaydır. Menopoza yakın olan kadınlarda yumurtalığın alınması daha doğru olan girişimdir. Daha genç olan kadınlarda ise sadece kist alınabilir ancak operasyon sırasında patolojik inceleme (frozen section) yapılıp kötü huylu olup olmadıklarının değerlendirilmesi gerekir.

Laparoskopik Myom Cerrahisi
Myomların önemli bir kısmı laparoskopik olarak çıkarılabilir. Myomlarda operasyon endikasyonları aşağıdaki gibidir:
Boyut: Genellikle 6 cm yi geçmiş olan myomların ve yakın zamanda hızlı büyüme göstermiş olan myomların alınmaları önerilmektedir.
Kanama: Myomlar rahim iç tabakasına (endometrium) girmedikçe veya bası yapmadıkça kanamaya neden olmazlar. Rahim içine girmiş olan myonlarda eğer kanama da varsa boyutlarına bakılmaksızın cerrahi önerilir. Burada yapılacak olan cerrahi müdahale histeroskopik myomektomidir yani myom aşağıdan girilerek histeroskopi ile alınır.

Bası yakınmaları: Myomalr intraligamenter diye tabir edilen bir konumda oldukları zaman üreter adı verilen böbreklerden mesaneye idrar getiren kanallara baskı yapabilirler. Bu konumda olan bir myomun baskı semptomları verdiğinde alınması gerekir. Rahimin önünde gelişen myomlar mesane üzerine arkada gelişen myomlar ise rektum üzerine baskı yapabilirler.

Kısırlık: Myomlar genellikle kısırlık nedeni değildir. Ancak yapılan araştırmalarda kısırılığı açıklayacak hiçbir neden bulunmamış ise alınmaları gerekebilir. Genellikle 5 cm ve üzerinde olanların alınmaları önerilmektedir. Eğer rahim içine giren bir myom varsa ve çift gebe kalamıyorsa başka yakınma olup olmadığına ve myomum boyutlarına bakılmaksızın alınmaları önerilmektedir.

Laparoskopik olarak çıkarılmaya müsait olan myomların boyut olarak 8 cm den küçük olmaları 3 cm den büyük olanların toplam sayı olarak 3 veya daha az olmaları ve derin olarak rahim duvarına gömük olmamaları tercih edilir. Laparoskopik olarak myomlar alındıktan sonra 3 ay gebelik olmasına izin verilmez. Yapışıklık oluşma olasılığı karın açılarak yapılan myomektomilerden daha azdır. Laparoskopik myom cerrahisi myomların boyut ve yerleşimlerine bağlı olarak 1-3 saat sürebilir. Hasta genellikle hastanede 1 gün kalır ve ertesi gün taburcu olur.

Laparokopik histerektomi
Rahimin alınması laparoskopik olarak mümkündür. Rahim sarkması durumlarında tercih edilen rahimin vajenden çıkarılmasıdır (vajinal histerektomi). Laparoskopik histerektomi karın açılarak yapılan histerektomiye bir alternatif olup vajinal olarak çıkabilecek bir rahim laparoskopik olarak çıkarılmamalıdır. Laparoskopik histerektomi deneyimli ellerde başarılı bir operasyon olup laparoskopinin tüm avantajlarını taşır. Rahimin bir kısmı laparoskopik olarak serbestleştirildikten sonra vajinal yoldan çıkarılır. Hasta hastanede 1-2 gün yatar ve taburcu olur.

üreme sağlığı)

[alemsin_valla_ya_sen]

abbolooooooooooo böylemi oluyormus karnin üstünü mü deliyorlar misss